Восстановление произвольных движений в действий

Апраксия является серьезным препятствием для больного в осуществлении повседневных бытовых дел и возвращении к профессиональной деятельности.

Несмотря на то, что лишь у 20% больных нарушения произвольного праксиса сохраняются спустя год после начала заболевания, данная категория пациентов нуждается в специальном восстановительном обучении.

В рамках нейропсихологической школы А.Р. Лурии выделяется ряд общих требований к проведению реабилитационных процедур с больными, имеющими апраксические нарушения:

1. учёт общего состояния пациента и сопутствующих нарушений высших психических функций;
2. вербальное опосредование больным или специалистом (при отсутствии такой возможности у пациента) выполняемых движений;
3. многократное повторение отрабатываемого движения;
4. постепенный переход от простых заданий к более сложным;
5. усвоение более сложных комплексных движений только после усвоения его отдельных элементов;
6. опора на сохранные анализаторы.

Для преодоления регуляторной апраксии, основным дефектом которой является нарушение программирования, регуляции и контроля деятельности, пациенту предлагают осваивать развёрнутые программы деятельности.

Сначала они представлены во внешнем плане, и контроль выполнения движения преимущественно осуществляется специалистом. Затем после многократного выполнения отрабатываемые программы постепенно сворачиваются и переходят во внутренний план.

Так, при обучении надеванию рубашки вначале пациент учится надевать рукав только на одну руку, потом отрабатывает тот же навык на другой руке, после чего тренируется застегивать пуговицы. На последнем этапе данные элементы объединяются в сложную многозвенную программу.

Восстановительное обучение при пространственной апраксии связано с работой над улучшением функций, связанных с пространственным фактором в целом. Во многих случаях работа начинается с представлений о схеме тела.

С этой целью используются различные зрительные опоры: показ частей тела на себе, на рисунке или на другом человеке, складывание фигуры или лица человека из элементов, рисование человеческого силуэта по образцу и по представлению.

Также используются задания, связанные с конструированием простых объектов из спичек, счётных палочек или кубиков с последующим усложнением.

При кинестетической апраксии пациенту предлагаются задания для отработки навыка определения формы, текстуры и структуры предметов. При этом задания выполняются с привлечением зрительного контроля с целью выработки компенсаторных стратегий, опирающихся на сохранный зрительный анализатор.

Также используются такие упражнения как собирание мелких предметов со стола, вкладывание маленьких предметов в большие, лепка из пластилина, аппликация, пальчиковая гимнастика.

В работе над преодолением кинетической апраксии пациенту предлагаются задания, направленные на восстановление способности к сукцессивной организации двигательных актов.

К таким упражнениям относится обведение изображений, букв и слов по контуру, одновременное выполнение действий двумя руками.

При этом следует учитывать уровневое строение произвольных движений, описанное Н.А. Бернштейном. Поскольку изменение смысловой стороны движения (например, через изменение двигательной задачи) при сохранении его двигательного состава ведет к перестройке механизмов реализации движения, переход на другой уровень позволяет преодолевать персеверации и другие симптомы кинетической апраксии.

В зарубежной практике восстановительно обучение пациентов с апраксией также часто опирается на вынесение развёрнутой схемы действия во внешний план, вербальные инструкции и речевое сопровождение, зрительные образы.

В то же время, несмотря на поэтапную отработку различных движений и действий, у многих больных наблюдаются трудности переноса (трансфера) полученных навыков из клиники на выполнение повседневных дел в домашних условиях или в профессиональную деятельность.

Отчасти так происходит потому, что в процессе восстановительного обучения отрабатываются движения, которые не связаны с теми задачами, которые пациенту приходится выполнять в быту или на работе.

Этот факт послужил основой для разработки так называемого прагматического подхода к реабилитации больных с апраксией.

Он направлен на формирование отдельных поведенческих навыков, необходимых пациенту в повседневной жизни: приготовления пищи, совершения покупок в магазине, использование бытовой техники, выполнения гигиенических процедур и т.д.

Основной целью нейрореабилитации в прагматическом подходе является не устранение апраксии как таковой, а адаптация больного к окружающей среде, несмотря на имеющийся дефект. Кроме того, предпринимаются активные попытки приспособления среды к ограниченным возможностям пациента.

Однако  при  проведении  восстановительного  обучения в рамках прагматического подхода также могут возникать трудности переноса навыка, отработанного в клинике, в другие условия.

Поэтому необходимо учитывать ряд предпосылок, способствующих повышению эффективности трансфера:

• Пациент должен знать, что такое перенос.
• Важно, чтобы больной осознавал ограничения и недостатки собственного функционирования, прежде чем он начнет усваивать новые стратегии деятельности.
• Пациент должен уметь оценивать, когда и в каких ситуациях может иметь место перенос.
• Пройденный материал должен быть отработан в самых разных ситуациях и условиях.
• Перенос должен  направляться  специалистом  уже в процессе обучения, так как автоматически он не произойдет.

Практика показывает, что не следует противопоставлять прагматический и патогенетический подходы. Восстановление механизмов движений и повседневных навыков можно проводить как последовательно, так и параллельно.

На сегодняшний день всё больший вес в реабилитации пациентов с апраксиями приобретают экзоскелеты в сочетании с интерфейсом мозгкомпьютер (ИМК). Этот метод активно развивается на стыке нейрофизиологии, неврологии и нейропсихологии.

Технология ИМК даёт возможность человеку научиться управлять внешними исполнительными устройствами благодаря произвольной модификации собственной ЭЭГ напрямую от мозга без участия нервов и мышц.

В настоящее время разработаны различные варианты систем, позволяющих пациенту с помощью фокусирования внимания на объектах экрана «нажимать» кнопки виртуальной клавиатуры для набора текста или команд управления внешними устройствами.

Также существуют ИМК для переключения ссылок в Интернете, управления инвалидными колясками, протезами, персонажами компьютерных игр.

Возможность построения ИМК обусловлена, в первую очередь, наличием природной связи между пространственно-временными паттернами ЭЭГ и произвольными умственными актами человека: удержанием произвольного образа или функционального состояния мозга, выполнением конкретной умственной задачи, фокусированием внимания на определенном объекте.

Другим базисом ИМК является высокая пластичность мозга, позволяющая придавать сигнальное значение определённым паттернам ЭЭГ, превращая их в команды для внешних исполнительных устройств.

Различают так называемые независимые и зависимые ИМК. В первом случае речь идёт об активации ИМК одним лишь волевым усилием человека, поэтому в качестве команд для управления или коммуникации выступают изменения в ответ на него ритмов ЭЭГ.

Например, человек-оператор представляет себе образы естественных моторных актов, таких как сжатие кисти, перебор пальцами руки и т.д.

Известно, что десинхронизация сенсомотрных ритмов в моторной зоне контралатерального моторному акту большого полушария головного мозга происходит не только при реальных движениях, но и при их мысленном представлении.

Одним из существенных недостатков ИМК независимого типа является практическая невозможность удерживать в уме более трех-четырех моторных образов, эффективно кодирующих намерения человека на уровне командных ЭЭГ.

В то же время, преимуществом этого подхода является независимая природа конструируемых на его основе ИМК: пациент может высказать свое намерение через интерфейс в любое время, независимо от внешних обстоятельств.

Совсем другие возможности в кодировании намерений человека предоставляют технологии зависимых ИМК.

В их основе лежит регистрация реакций ЭЭГ на внешнюю стимульную среду, организованную таким образом, чтобы специфике ответов ЭЭГ можно было определить текущий фокус внимания человека к одному из этих объектов, например, к кнопке с соответствующими пиктограммами.

Таким образом, кодирующими намерения человека становятся внешние стимульные объекты, а фокус внимания человека к тому или иному объекту лишь выдает его намерение.

Наиболее известной практической реализацией зависимых ИМК является спеллер для набора текстов Фарвела и Дончина, впервые разработанный в конце 1980-х гг. и до настоящего времени совершенствуемый в различных модификациях.

В ИМК подобного рода используются возможности связанных с событиями потенциалов, когда определённый стимул провоцирует появление в ЭЭГ повышенной позитивности в вызванных потенциалах примерно через 300 мс после предъявления стимула.

Эти Р300-потенциалы и служат маркерами фокуса внимания оператора зависимых ИМК к одному из 30–40 объектов зрительного поля