Нейропсихологическая реабилитация пациентов

Среди процессов восприятия в нейропсихологической реабилитации особое внимание уделяется функциям зрительного анализатора. Работа над улучшением слухового гнозиса, как правило, проводится в рамках восстановления речи, сфера тактильного восприятия затрагивается в процессе реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение произвольных движений.

Улучшению зрительно-пространственных функций на начальных этапах восстановительного обучения способствуют тренировки зрительного внимания.

Например, могут использоваться следующие упражнения:

1. нахождение центра отрезка прямой линии;
2. разделение отрезков прямых линий на равные части;
3. обозначение центра геометрической фигуры;
4. разделение квадрата на равные части (4, 6, 9 и т.д.).

В процессе восстановительного обучения активно используется конструктивная деятельность — например, обведение контуров и срисовывание изображений, дорисовывание недостающих частей объектов, собирание паззлов и конструкций из кубиков или спичек.

Важнейшим навыком, подлежащим восстановлению, является способность выделять существенные признаки предметов или изображений. С этой целью пациенту предлагается работать с наборами картинок, среди которых необходимо выбирать определённые объекты, имеющие заданные признаки.

Например, больной должен показать все предметы, имеющие ручку или крышку. Тренировке данного навыка способствует рисование предметов по образцу. Оно позволяет закрепить в памяти больного общий вид и наиболее существенные детали объекта.

Восстановлению целенаправленности и избирательности восприятия способствуют такие упражнения как узнавание предмета среди наложенных друг на друга или перечёркнутых контурных изображений.

Одним из наиболее сложных заданий является узнавание предмета по его словесному описанию, включающему называние его функциональных признаков и важных конструктивных деталей.

Тренировка цветового гнозиса направлена на восстановление у больного ассоциаций между воспринимаемым цветом, его названием и связанными с ним образами и понятиями.

Занятия начинаются с растормаживания образов памяти, ассоциирующихся с представлениями о конкретном цвете. Пациенту предъявляют изображения с крупными подписями, например: «ЖЁЛТОЕ СОЛНЦЕ», «ЖЁЛТЫЙ ЦЫПЛЁНОК» и т.д.

При этом подчёркивается, что это объекты одного цвета. С пациентом также обсуждается тема яркости, и насыщенности цветов, обращая внимание на такие понятия как «тёмный», «светлый», «ярче», «бледнее».

Описанные упражнения дополняются тренировками, направленными на улучшение точности и скорости зрительно-моторной координации. Они могут включать как упражнения с мячом и другим спортивным инвентарём, так и выполнение компьютерных заданий, имитирующих физические упражнения.

Одновременно с тренировками зрительно-пространственных функций пациенту помогают выработать стратегии компенсации имеющихся нарушений.

Например, для больных с левосторонним игнорированием предлагают ряд «внутренних стратегий», обращённых к собственным ресурсам больного, так и «внешними», предполагающими применение вспомогательных устройств.

К «внутренним» причисляются:

• сознательное сканирование пространства;
• активация левых конечностей;
• повышение уровня внимания.

В качестве «внешней» стратегии используются техники применения призматических линз и затемнения половин полей зрения. Специалисты часто отмечают, что большинство пациентов с неглектом (левосторонним игнорированием) способны исследовать левую часть пространства в случае побуждения их к подобной активности, однако спонтанно они её не проявляют.

Поэтому реабилитацию больных неглектом часто начинают с тренировки навыка сознательного обращения внимания на игнорируемую часть пространства.

Например, пациента, пропускающего при чтении слова в начале строки, обучают нахождению левого края страницы перед чтением каждой строчки. Однако использование подобных техник улучшает лишь отдельные навыки больных, не избавляя их от игнорирования левой половины пространства в других ситуациях.

Поэтому для тренировки выбирают те навыки, которые наиболее значимы для повседневной жизни пациента.

Интересно, что больные с левосторонним игнорированием допускают значительно меньше ошибок в тестах на пространственное распределение внимания, если выполняют задания левой рукой и в пределах левой половины пространства, не заходя на противоположную сторону. Число сделанных ими ошибок при этом меньше, чем при выполнении задания правой рукой, обеими руками или без помощи рук.

Установлено, что у больных с односторонним игнорированием часто снижен общий уровень внимания и ухудшена его концентрация. Неспецифическая активация таких пациентов с помощью неожиданных громких звуков на некоторое время уменьшает у них выраженность неглекта.

После формирования условно-рефлекторных связей мысленное произнесение обращённой к самому себе инструкции (например, «Посмотри налево!») стимулирует больного и временно уменьшает явления неглекта.

Применение призматических линз и затемнение правых половин полей зрения позволяют на некоторое время значительно уменьшить явление неглекта. Так, при надевании призматических линз изменяется восприятие человеком окружающего пространства, которое начинает представляться сдвинутым в правую или в левую сторону, вверх или вниз.

При попытке взять какой-либо предмет, человек совершает неточные движения, смещая их направление. Со временем происходит адаптация к линзам, и точность движений возрастает. После снятия линз ненадолго возникает отрицательный эффект последействия: человек совершает промахи в противоположную сторону.

Л.С. Цветкова предложила использовать для восстановления зрительно-пространственного восприятия специальные схемы, которые пациент может впоследствии использовать в любой конструктивной деятельности. Материалом для занятий служат кубики Кооса.

Пациенту в качестве опоры предлагается специальная программа:

• Найдите первый ряд на образце.
• Закройте листом бумаги все нижние ряды.
• Укажите, какая главная фигура в первом ряду.
• Нарисуйте эту фигуру.
• Каждая такая фигура состоит из отдельных треугольников.
• Составьте первый ряд. Основную фигуру стройте из прямых углов (треугольников).
• Определите, куда смотрит каждый прямой угол: наверх или вниз, наружу или внутрь.
• Точно так же стройте второй ряд, третий ряд и т.д. Данная программа предусматривает не только описание последовательности действий, но и использование наглядного материала, помогающего больному оценить пространственное расположение прямых углов кубиков.

Пациенту запрещается накладывать кубик на схемы, изображённые в таблице, или на образец, так как этот приём позволяет больным обходить дефект, не создавая при этом основы для его активного преодоления.

Л.С. Цветкова отмечает, что психологическая сущность программы заключается в том, что она выносит вовне (экстериоризирует) внутренние оптико-пространственные операции, материализовывая и вербализовывая их.

В последующем происходит постепенная интериризация этих внешних, развёрнутых операций и действий и автоматизация решения подобных задач.

В зарубежных публикациях часто встречаются описания восстановительного обучения в рамках экологического подхода. Так, в одной из недавних работ описан процесс реабилитации пациента с грубыми нарушениями ориентации в пространстве.

Пациент страдал нарушениями памяти, специфичными по отношению к ориентирам окружающей среды. Он был в состоянии распознавать различные объекты, но не мог выделять их в качестве ориентира. Также он испытывал трудности в извлечении пространственной информации, связанной с каким-либо направлением от выбранного ориентира.

В то же время, у пациента отсутствовали нарушения схемы тела, поэтому реабилитационная программа была построена с опорой на это сохранное звено. Наиболее высокую эффективность показали тренировки, направленные на освоение наиболее часто используемых маршрутов. По ним больной мог перемещаться без помощи записей, которыми он пользовался до начала тренировок.

За 12 лет, в течение которых его наблюдали авторы исследования, у пациента произошла трансформация пространственных представлений, которые стали включать не только элементы схемы тела, но и соответствующие им внешние ориентиры.

Тем не менее, даже по прошествии стольких лет больной попрежнему нуждался в помощи других людей для построения новых маршрутов на основе этих ориентиров.